การฉีดกรดไฮยาลูโรนิกแบบเชื่อมขวางสำหรับอาการปวดเมื่อยตามระบบประสาท

อาการปวดเมื่อยตามเส้นประสาทหลังผ่าตัดเป็นปัญหาทั่วไป แม้ว่าผู้ป่วยจะอยู่ในสภาพที่ดีที่สุดก็ตามเช่นเดียวกับอาการปวดเส้นประสาทชนิดอื่นๆ อาการปวดเมื่อยตามเส้นประสาทหลังการผ่าตัดเป็นเรื่องยากที่จะรักษา และมักต้องอาศัยยาแก้ปวดแบบเสริม เช่น ยากล่อมประสาทและยากันชัก และยาปิดกั้นเส้นประสาทฉันได้พัฒนาวิธีการรักษาโดยใช้กรดไฮยาลูโรนิกแบบเชื่อมขวางที่มีจำหน่ายในท้องตลาด (เรสทิเลนและยูเวเดิร์ม) ซึ่งให้การบรรเทาที่ยาวนานและอย่างมีนัยสำคัญโดยไม่มีผลข้างเคียง
กรดไฮยาลูโรนิกแบบเชื่อมขวางถูกนำมาใช้เป็นครั้งแรกในการรักษาอาการปวดเมื่อยตามระบบประสาทในการประชุมประจำปี 2558 ของ American Academy of Pain Medicine ในเมือง National Harbor รัฐแมริแลนด์1 ในการทบทวนแผนภูมิย้อนหลัง 34 เดือน มีการศึกษาผู้ป่วยปวดเส้นประสาทส่วนปลาย 15 ราย (ผู้หญิง 7 คน ชาย 8 คน) และกลุ่มอาการปวด 22 กลุ่มได้รับการศึกษาอายุเฉลี่ยของผู้ป่วย 51 ปี และระยะเวลาปวดเฉลี่ย 66 เดือนคะแนนความเจ็บปวดในระดับ visual analog scale (VAS) ก่อนการรักษาคือ 7.5 คะแนน (เต็ม 10)หลังการรักษา VAS ลดลงเหลือ 10 คะแนน (จาก 1.5) และระยะเวลาเฉลี่ยของการบรรเทาอาการคือ 7.7 เดือน
ตั้งแต่ฉันแนะนำงานต้นฉบับของฉัน ฉันได้รักษาผู้ป่วย 75 รายที่มีอาการปวดคล้ายคลึงกัน (เช่น โรคประสาท post-herpetic, carpal tunnel และ tarsal tunnel syndrome, Bell's paralytic tinnitus, ปวดหัว ฯลฯ)เนื่องจากกลไกการทำงานที่เป็นไปได้ในที่ทำงาน ฉันจึงกำหนดให้การรักษานี้เป็นยาแก้ปวดประสาทเมทริกซ์เชื่อมขวาง (XL-NMA)2 ฉันจัดทำรายงานผู้ป่วยปวดคอและมืออย่างต่อเนื่องหลังการผ่าตัดกระดูกสันหลังส่วนคอ
กรดไฮยาลูโรนิก (HA) เป็นโปรตีโอไกลแคน ซึ่งเป็นพอลิแซ็กคาไรด์ประจุลบ 3 เชิงเส้น ซึ่งประกอบด้วยหน่วยซ้ำของกรดกลูโคโรนิกและ N-acetylglucosamineมีอยู่ตามธรรมชาติในเมทริกซ์นอกเซลล์ (ECM) (56%) ของผิวหนัง เนื้อเยื่อเกี่ยวพัน 4 เนื้อเยื่อ เนื้อเยื่อบุผิว และเนื้อเยื่อเส้นประสาท4,5 ในเนื้อเยื่อที่มีสุขภาพดี น้ำหนักโมเลกุลของมันคือ 5 ถึง 10 ล้านดาลตัน (Da)4
Cross-linked HA เป็นเครื่องสำอางเชิงพาณิชย์ที่ได้รับการรับรองจากองค์การอาหารและยาจำหน่ายภายใต้แบรนด์ Juvéderm6 (ผลิตโดย Allergan, ปริมาณ HA 22-26 มก./มล., น้ำหนักโมเลกุล 2.5 ล้านดัลตัน)6 และ Restylane7 (ผลิตโดย Galderma) และปริมาณ HA คือ 20 มก./ มิลลิลิตร โดยมีน้ำหนักโมเลกุลเท่ากับ 1 ล้านดาลตัน8 แม้ว่า HA แบบธรรมชาติที่ไม่มีการเชื่อมขวางจะเป็นของเหลวและถูกเผาผลาญภายในหนึ่งวัน การเชื่อมขวางระดับโมเลกุลของ HA จะรวมสายพอลิเมอร์แต่ละสายเข้าด้วยกันและก่อตัวเป็นไฮโดรเจลที่มีความหนืด ดังนั้นอายุการใช้งาน (6 ถึง 12 เดือน) และความสามารถในการดูดซับความชื้น สามารถดูดซับน้ำได้ถึง 1,000 เท่าของน้ำหนัก5
ชายอายุ 60 ปีมาที่สำนักงานของเราในเดือนเมษายน 2559 หลังจากได้รับการบีบอัดปากมดลูก C3-C4 และ C4-C5 หลังฟิวชั่นหลังการปลูกถ่ายอัตโนมัติในท้องถิ่นและการตรึงภายในปล้องหลังคอยังคงดำเนินต่อไปและปวดมือทวิภาคีสกรูคุณภาพที่ C3, C4 และ C5อาการบาดเจ็บที่คอของเขาเกิดขึ้นในเดือนเมษายน 2558 เมื่อเขาล้มถอยหลังจากที่ทำงานเมื่อเขาตีคอด้วยศีรษะและรู้สึกว่าคอของเขากระแทก
หลังการผ่าตัด ความเจ็บปวดและอาการชาของเขาเริ่มรุนแรงขึ้นเรื่อยๆ และมีอาการปวดแสบปวดร้อนบริเวณหลังมือและคออย่างต่อเนื่อง (ภาพที่ 1)ในระหว่างการงอคอ ไฟฟ้าช็อตอย่างรุนแรงแผ่ออกจากคอและกระดูกสันหลังไปยังแขนขาส่วนบนและส่วนล่างเมื่อนอนตะแคงขวา อาการชาที่มือจะรุนแรงที่สุด
หลังจากทำการตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT) myelography และการถ่ายภาพรังสี (CR) พบรอยโรคที่ปากมดลูกที่ C5-C6 และ C6-C7 ซึ่งจะรองรับความเจ็บปวดอย่างต่อเนื่องในมือและลักษณะทางกลเป็นครั้งคราวของการงอคอ ความเจ็บปวด (เช่น ภาวะปวดตามเส้นประสาทและไขสันหลังทุติยภูมิและโรค Radiculopathy C6-C7 เฉียบพลัน)
รอยโรคที่เฉพาะเจาะจงส่งผลกระทบต่อรากประสาททวิภาคีและส่วนไขสันหลังที่เกี่ยวข้องด้านหน้า ได้แก่ :
ศัลยแพทย์กระดูกสันหลังยอมรับการปรึกษาหารือ แต่รู้สึกว่าไม่มีอะไรให้ดำเนินการอื่น
ในปลายเดือนเมษายน 2559 มือขวาของผู้ป่วยได้รับการรักษาด้วย Restylane (0.15 mL)การฉีดทำได้โดยการวางพอร์ตด้วยเข็มขนาด 20 เกจ จากนั้นใส่ไมโครแคนนูลาขนาด 27 เกจ (DermaSculpt) ด้วยปลายทู่สำหรับการเปรียบเทียบ มือซ้ายถูกบำบัดด้วยส่วนผสมของลิโดเคนบริสุทธิ์ 2% (2 มล.) และบูพิวาเคนบริสุทธิ์ 0.25% (4 มล.)ปริมาณต่อไซต์คือ 1.0 ถึง 1.5 มล.(สำหรับคำแนะนำทีละขั้นตอนเกี่ยวกับกระบวนการนี้ โปรดดูที่แถบด้านข้าง) 9
ด้วยการปรับเปลี่ยนบางอย่าง วิธีการฉีดจะคล้ายกับบล็อกเส้นประสาททั่วไปที่ระดับข้อมือของเส้นประสาทค่ามัธยฐาน (MN), เส้นประสาทอัลนาร์ (UN) และเส้นประสาทเรเดียลผิวเผิน (SRN) ที่ระดับกายวิภาคยานัตถุ์-พื้นที่สามเหลี่ยมของมือที่เกิดขึ้นระหว่างนิ้วโป้งกับนิ้วกลาง24 ชั่วโมงหลังการผ่าตัด ผู้ป่วยพบอาการชาอย่างต่อเนื่องที่ฝ่ามือของนิ้วที่สี่และห้าของมือขวา แต่ไม่มีอาการปวดอาการชาส่วนใหญ่ในนิ้วแรก สอง และสามหายไป แต่ยังมีอาการปวดที่ปลายนิ้วคะแนนความเจ็บปวด 4 ถึง 5)ความรู้สึกแสบร้อนที่หลังมือลดลงอย่างสมบูรณ์โดยรวมแล้วเขารู้สึกดีขึ้น 75%
เมื่ออายุได้ 4 เดือน ผู้ป่วยสังเกตเห็นว่าอาการปวดที่มือขวายังคงดีขึ้น 75% ถึง 85% และอาการชาด้านข้างของนิ้วที่ 1 และ 2 นั้นสามารถทนได้ไม่มีอาการไม่พึงประสงค์หรือผลกระทบหมายเหตุ: การบรรเทาทุกข์จากการดมยาสลบที่มือซ้ายได้รับการแก้ไข 1 สัปดาห์หลังการผ่าตัด และความเจ็บปวดของเขากลับสู่ระดับพื้นฐานของมือนั้นที่น่าสนใจคือ ผู้ป่วยสังเกตเห็นว่าแม้ว่าอาการปวดแสบปวดร้อนและอาการชาที่ด้านบนของมือซ้ายหลังจากฉีดยาชาเฉพาะที่ลดลง แต่ก็ถูกแทนที่ด้วยอาการชาที่ไม่พึงประสงค์และน่ารำคาญอย่างมาก
ดังที่ได้กล่าวไว้ก่อนหน้านี้ ผู้ป่วยรายงานว่าหลังจากได้รับ XL-NMA อาการปวดเมื่อยตามเส้นประสาทในมือขวาก็ดีขึ้นอย่างเห็นได้ชัดผู้ป่วยมาเยี่ยมอีกครั้งในปลายเดือนสิงหาคม 2559 เมื่อเขารายงานว่าการปรับปรุงเริ่มลดลงในปลายเดือนกรกฎาคม 2559 เขาเสนอการแทรกแซง XL-NMA ที่ปรับปรุงสำหรับมือขวา เช่นเดียวกับการรักษา XL-NMA สำหรับมือซ้ายและปากมดลูก - บริเวณแขน - ระดับทวิภาคี ไหล่ใกล้เคียง พื้นที่ C4 และระดับ C5-C6
ผู้ป่วยมาเยี่ยมอีกครั้งในกลางเดือนตุลาคม 2559 เขารายงานว่าหลังจากการแทรกแซงในเดือนสิงหาคม 2559 อาการปวดแสบปวดร้อนของเขาในบริเวณที่เจ็บปวดทั้งหมดนั้นคงอยู่และบรรเทาลงอย่างสมบูรณ์ข้อร้องเรียนหลักของเขาคือความเจ็บปวดที่ทื่อ/รุนแรงบนพื้นผิวของฝ่ามือและหลังมือ (ความรู้สึกเจ็บปวดที่แตกต่างกัน - บางส่วนมีความคมและบางส่วนจะทื่อ ขึ้นอยู่กับเส้นใยประสาทที่เกี่ยวข้อง) และความรัดกุมรอบข้อมือความตึงเครียดเกิดจากความเสียหายต่อรากประสาทของกระดูกสันหลังส่วนคอของเขา ซึ่งเกี่ยวข้องกับเส้นใยที่สร้างเส้นประสาทหลักทั้ง 3 (SRN, MN และ UN) ในมือ
ผู้ป่วยสังเกตเห็นการเพิ่มขึ้นของช่วงการหมุนของกระดูกสันหลังส่วนคอ (ROM) เพิ่มขึ้น 50% และอาการปวดคอและแขนลดลง 50% ในบริเวณไหล่ใกล้เคียง C5-C6 และ C4เขาเสนอว่าการเสริม XL-NMA ของทวิภาคี MN และ SRN-the UN และพื้นที่คอ-แขนยังคงดีขึ้นโดยไม่ต้องรักษา
ตารางที่ 1 สรุปกลไกการดำเนินการหลายปัจจัยที่เสนอพวกมันถูกจัดอันดับตามความใกล้ชิดกับการต่อต้าน nociception ที่เปลี่ยนแปลงตามเวลา—จากผลโดยตรงที่สุดใน 10 นาทีแรกหลังการฉีดไปจนถึงการบรรเทาที่ยั่งยืนและยาวนานที่สังเกตได้ในบางกรณีต่อปีหรือมากกว่า
CL-HA ทำหน้าที่เป็นเกราะป้องกันทางกายภาพ ก่อตัวเป็นช่อง ลดทอนการกระตุ้นกิจกรรมที่เกิดขึ้นเองในเส้นใย C และส่วนเชื่อมต่อของ Remak รวมถึงอาการผิดปกติของ nociceptive ephaps10 เนื่องจาก CL-HA มีลักษณะเป็นโพลิอะนิโอนิก โมเลกุลขนาดใหญ่ (500 MDA ถึง 100 Gda) อาจทำให้ศักย์ไฟฟ้ากระทำการสลับขั้วโดยสิ้นเชิงเนื่องจากขนาดของประจุลบและป้องกันการส่งสัญญาณใดๆการแก้ไขที่ไม่ตรงกันของ LMW/HMW ทำให้เกิดการอักเสบบริเวณการควบคุมโปรตีนของยีน 6 ที่กระตุ้น TNFαสิ่งนี้ทำให้เสถียรและฟื้นฟูความผิดปกติของเซลล์ประสาท crosstalk ในระดับของเมทริกซ์ประสาทนอกเซลล์และโดยทั่วไปจะป้องกันปัจจัยที่เชื่อว่าทำให้เกิดอาการปวดเรื้อรัง11-14
โดยพื้นฐานแล้ว หลังจากการบาดเจ็บหรือการบาดเจ็บของเมทริกซ์ประสาทนอกเซลล์ (ECNM) จะมีระยะเฉียบพลันเริ่มต้นของการอักเสบทางคลินิกที่เห็นได้ชัด ร่วมกับการบวมของเนื้อเยื่อและการกระตุ้นของโนซิเซ็ปเตอร์แบบไฟเบอร์ Aδ และ Cอย่างไรก็ตาม เมื่อภาวะนี้กลายเป็นเรื้อรัง การอักเสบของเนื้อเยื่อและการแทรกซ้อนของเส้นประสาทภูมิคุ้มกันจะคงอยู่แต่ไม่แสดงอาการการทำให้เป็นประวัติการณ์จะเกิดขึ้นผ่านการกลับเข้ามาใหม่และการวนรอบความคิดเห็นในเชิงบวก ดังนั้นจึงรักษาและรักษาสถานะโปรอักเสบ ก่อนปวด และป้องกันการเข้าสู่ระยะการรักษาและการกู้คืน (ตารางที่ 2)เนื่องจากการไม่ตรงกันของ LMW/HMW-HA จึงสามารถดำรงอยู่ได้เอง ซึ่งอาจเป็นผลจากความผิดปกติของยีน CD44/CD168 (RHAMM)
ในเวลานี้ การฉีด CL-HA สามารถแก้ไข LMW/HMW-HA ที่ไม่ตรงกันและทำให้เกิดการหยุดชะงักของระบบไหลเวียนโลหิต ทำให้ interleukin (IL)-1β และ TNFα ชักนำ TSG-6 เพื่อควบคุมการอักเสบ โดยการควบคุมและควบคุม LMW- HA และ CD44ซึ่งจะทำให้สามารถดำเนินไปตามปกติในระยะต้านการอักเสบและยาแก้ปวด ECNM เนื่องจาก CD44 และ RHAMM (CD168) สามารถโต้ตอบกับ HMW-HA ได้อย่างถูกต้องเพื่อให้เข้าใจกลไกนี้ ดูตารางที่ 2 ซึ่งแสดงให้เห็นน้ำตกไซโตไคน์และภูมิคุ้มกันวิทยาที่เกี่ยวข้องกับการบาดเจ็บของ ECNM
โดยสรุป CL-HA สามารถถือได้ว่าเป็นรูปแบบดาลตันขนาดยักษ์ของ HAดังนั้นจึงได้ปรับปรุงและรักษาฟังก์ชันมาตรฐานทางอณูชีววิทยาระดับโมเลกุลเพื่อการฟื้นฟูและรักษา HMW-HA ของร่างกายอย่างต่อเนื่อง ซึ่งรวมถึง:
เมื่อพูดถึงรายงานกรณีนี้กับเพื่อนร่วมงานของฉัน ฉันมักถูกถามฉันว่า “แต่ผลที่เปลี่ยนไปในการรักษาส่วนปลายนั้นห่างไกลจากรอยโรคที่คออย่างไร”ในกรณีนี้ รอยโรคที่ทราบของแต่ละ CR และ CT myelography Recognition ที่ระดับของส่วนไขสันหลัง C5-C6 และ C6-C7 (รากประสาท C6 และ C7 ตามลำดับ)รอยโรคเหล่านี้ทำลายรากประสาทและส่วนหน้าของไขสันหลัง ดังนั้นจึงเป็นส่วนที่ใกล้ชิดกับแหล่งที่มาของรากประสาทเรเดียลและไขสันหลัง (เช่น C5, C6, C7, C8, T1)และแน่นอนพวกเขาจะสนับสนุนอาการปวดแสบปวดร้อนที่หลังมืออย่างไรก็ตาม เพื่อให้เข้าใจเรื่องนี้มากขึ้น แนวคิดเรื่องขาเข้าจะต้องได้รับการพิจารณา16
โรคประสาทที่เกิดจากอวัยวะเป็นเพียงแค่ "... แม้จะลดลงหรือไม่ไวต่อสิ่งเร้าภายนอกที่เป็นพิษ (hypoalgesia หรือยาแก้ปวด) ต่อส่วนของร่างกาย แต่ความเจ็บปวดที่เกิดขึ้นเองตามธรรมชาติในส่วนปลายของการบาดเจ็บ"16 อาจเกิดจากความเสียหายใดๆ ต่อระบบประสาท ทั้งส่วนกลางและอุปกรณ์ต่อพ่วง รวมทั้งสมอง ไขสันหลัง และเส้นประสาทส่วนปลายคิดว่าเส้นประสาทส่วนปลายเกิดจากการสูญเสียข้อมูลจากส่วนปลายไปยังสมองโดยเฉพาะอย่างยิ่ง มีการหยุดชะงักในข้อมูลประสาทสัมผัสอวัยวะที่ไปถึงเยื่อหุ้มสมองผ่านทางเดิน spinothalamicโดเมนของกลุ่มนี้รวมถึงการส่งผ่านของความเจ็บปวดหรือการรับความรู้สึกเจ็บปวดที่มีความเข้มข้นไปยังฐานดอกแม้ว่ากลไกที่แม่นยำจะยังเข้าใจได้ไม่ดีนัก แต่แบบจำลองนี้เหมาะมากสำหรับสถานการณ์ที่อยู่ในมือ (กล่าวคือ รากประสาทและส่วนของเส้นประสาทไขสันหลังเหล่านี้ไม่มีส่วนเกี่ยวข้องกับเส้นประสาทเรเดียลอย่างสมบูรณ์)
ดังนั้น เมื่อใช้กับอาการปวดแสบปวดร้อนที่หลังมือของผู้ป่วย ตามกลไกที่ 3 ในตารางที่ 1 การบาดเจ็บจะต้องเกิดขึ้นเพื่อเริ่มต้นการอักเสบของไซโตไคน์ในสภาวะก่อนเป็นพิษ (ตารางที่ 2)สิ่งนี้จะมาจากความเสียหายทางกายภาพต่อรากประสาทที่ได้รับผลกระทบและส่วนไขสันหลังอย่างไรก็ตาม เนื่องจาก ECNM เป็นเอนทิตีของ neuroimmune ที่ต่อเนื่องและกระจายซึ่งล้อมรอบโครงสร้างประสาททั้งหมด (กล่าวคือ เป็นทั้งหมด) เซลล์ประสาทรับความรู้สึกที่ได้รับผลกระทบของรากประสาท C6 และ C7 ที่ได้รับผลกระทบและส่วนไขสันหลังจะต่อเนื่อง และการสัมผัสของ Limb และการติดต่อกับ neuroimmune บน หลังมือทั้งสองข้าง
ดังนั้น ความเสียหายในระยะทางโดยพื้นฐานแล้วเป็นผลมาจากผลกระทบที่แปลกประหลาดของ ECNM ใกล้เคียงในระยะไกล15 สิ่งนี้จะทำให้ CD44, CD168 (RHAMM) ตรวจจับ HATΔ และปล่อย IL-1β, IL-6 และ TNFα inflammatory cytokines ซึ่งกระตุ้นและรักษาการกระตุ้นของเส้นใย C ส่วนปลายและตัวรับความรู้สึกเจ็บปวด Aδ ตามความเหมาะสม (ตารางที่ 2, #3) .ด้วยความเสียหายของ ECNM รอบ SRN ที่ส่วนปลาย ขณะนี้ XL-NMA สามารถใช้สำหรับการแทรกแซงในแหล่งกำเนิดได้สำเร็จ เพื่อให้ได้การแก้ไขที่ไม่ตรงกันของ CL-HA LMW/HMW-HA และการควบคุมการอักเสบของ ICAM-1 (CD54) (ตารางที่ 2, # 3- #5 รอบ).
อย่างไรก็ตาม เป็นเรื่องน่ายินดีอย่างยิ่งที่ได้รับการบรรเทาอย่างถาวรจากอาการรุนแรงและดื้อดึงผ่านการรักษาที่ปลอดภัยและมีการบุกรุกน้อยที่สุดเทคนิคนี้มักจะทำได้ง่าย และด้านที่ท้าทายที่สุดคือการระบุเส้นประสาทรับความรู้สึก โครงข่ายประสาท และสารตั้งต้นที่จะฉีดรอบๆ เป้าหมายอย่างไรก็ตาม ด้วยมาตรฐานเทคโนโลยีตามอาการทางคลินิกทั่วไป เรื่องนี้จึงไม่ใช่เรื่องยาก